台大醫院 難以置信的錯誤【2011/08/31 蘋果日報】

劉競明

每一個外科醫師在病患初次看診及手術前，所注意的第一件事就是：病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課，也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前，一定會注意到的事情。不需要協調師也無須檢驗師提醒。醫院系統作業裡，醫學中心醫師對檢驗部門的檢查報告，為何會相信？乃是植基於醫學中心有系統、有組織的雙向稽核與檢查機制。所以當檢驗科發出報告時，他有無經過同儕檢查、內部審查、與長官審核？報告不能隨便發出、就如同法官的判決書。一旦發出卻發生錯誤時，就要負責任。目前問題出在報告無誤，但是口語傳達過程失誤。

一、不過此次台大發生電話通報時的「耳誤」？筆者懷疑的是：沒有病患原始紙本病歷（目前也是電子病歷制度下之缺失）怎麼敢動刀？通常在病患手術前，麻醉科醫師會先審視病歷？主刀醫師會再審閱重要的實驗診斷數據，以便判定能否下刀。其次用英文在電話中通報：「Reactive and non-reactive」的表示方法太差，根本無警告意涵！且容易出錯。為何不用陽性或陰性（positive versus negative）或乾脆用中文說：「愛滋感染者」！

台大制度出大問題

協調師不在現場，僅聽到一個電話就可被決定可以「調動大軍」（移植團隊），且要同時負起病患是否愛滋的正確「傳達」責任，職責是否過當！檢驗師把檢查結果為愛滋陰性或陽性報告，竟然在毫無警告語氣與書面資料驗證之下，就可確信對方明確知道、了解無誤？還有其他輸血前之準備工作（cross matching），HIV測試只不過是其中之一環節而已，會出錯著實令人難以置信。

二、做出愛滋陽性檢查報告，未同時通知移植團隊，或移植團隊只顧開刀，忘了檢視剛抽血實驗室數據結果（這是開刀房工作的基本功），從實習醫師起就該被訓練知道？對開刀房手術前的「病患辨識與了解」工作與開刀前準備的基本臨床功夫及警覺性不足？顯見台大的病患照護體系與醫學教育制度，出了大問題！不是只有「螺絲鬆了」而已。

三、感同身受下，對醫護人員工作的風險與不為人知的辛苦，感到無奈！院方的疏失豈只是醫院評鑑的「特優」或JCI的國際品質認證能予以解釋的呢！疾管局為了病患隱私不願與移植醫院連線──所有可疑及列管愛滋之病患？這種橫向協調的「政治」問題，並非資訊的「醫療雲」、「照護雲」的加值發展與成就可以解決的。家屬對病患得愛滋卻完全不知情，也因此下了悲憫的「器官移植」決定？然而正因此倉促的決定，卻造成台大開院以來最大之悲劇！不僅對被移植者造成困擾；也深深的傷了捐贈器官家屬的心。對於移植醫療團隊無端的被捲入受愛滋感染的高危險群，真不知對於這群無辜受感染風險之移植團隊要怎麼交代！

台大在面對未來無止境的醫療刑事與民事責任，除了近年來台灣醫療糾紛與爭議事件，對醫師或醫護人員的「賠不完」的天價民事賠償，又要因刑事附帶民事的訴訟策略，而還要使相關的被告，被「關」入監獄，真是情何以堪呢！

患錯是人性，我們無須粉飾太平，然而必須有謙虛的接受批評的雅量，謹慎的思考及提升醫療品質與病人安全與時俱進的策略，果斷的去從體系的弱點中切入，以團隊合作與形塑病安文化的方式去努力。

作者為林口長庚紀念醫院婦產部主治醫師