台大愛滋男事件的教訓【2011/09/01 蘋果日報】

曾惠明、尹章義

民國97年12月17日，台大急診大樓手術房火災，或可歸咎於老舊設施與醫療與行政人員緊急應變教育與訓練的不足。

今年8月24日愛滋男器官移植給5名患者事件，台大院方將此重大事件歸咎於實驗室檢驗人員和約聘的協調師溝通失誤。就目前觀察所得，主要導因是器官捐贈醫療團隊未確實執行傳染病檢驗結果書面報告確認、及手術前再次確認程序。就筆者的認知，醫療機構器官捐贈前的標準作業流程之一包括醫療團隊再次確認器官捐贈者是否有台灣常見的傳染病──B及C型肝炎、梅毒及愛滋病。台大愛滋男器捐事件實是凸顯出台大醫療安全過程把關不嚴，醫療團隊及管理階層輕忽病人安全的重要性。

病人求診是抱著希望來的。病人期待醫護人員盡其所能給予病人需要的治療與處置。然而，台大愛滋男器捐事件驗證了「沒有病人安全就沒有醫療照護品質」的教訓。手術前對於手術病人、手術部位及手術項目正確性的再確認已行之有年，其目的在於防止手術過程的過失（如誤開病人或病人身體部位、執行錯誤手術）。

評鑑並非照護指標

以台大愛滋男器捐事件為例，醫院必須建立器官移植標準作業流程並徹底執行，旨在將實驗室重要檢驗結果及時並正確的與對口單位報告，檢驗結果報告需以書面報告為準並經再確認程序，器官移植前，實驗室重要檢驗結果必須經過主治醫師再次確認。再次確認制度的建立，基礎在於對於作業過程中前行者的不信任和不依賴而作出獨立的科學判斷。信任和依賴前行者的判斷，本身就違反科學和醫學的基本精神。

醫院大小及評鑑等級並不是決定醫療照護品質的唯一指標。醫療團隊及管理階層追求醫療處置上的突破與衝業績的同時，不可輕忽病人安全才是至高無上的要求。台大愛滋男器捐事件告訴我們，無論多少善意、多高明的醫療技術，一旦輕忽了安全的要求，不但前功盡棄，反而造成巨大的無法彌補的災難。再重複一次「沒有病人安全就沒有醫療照護品質。」

曾惠明為美國密西根大學福林校區護理教授，尹章義為中國文化大學歷史研究所教授