台大 關關疏漏 關關過!【2011/08/28 聯合晚報】

黃玉芳、李樹人/台北報導

好不容易等到救命的器官，卻造成幾乎百分之百會愛滋感染的遺憾，五名器官受贈者可說是這起烏龍捐贈案最無辜的人。檢視整個移植器官過程中，幾個環節同時發生疏漏，演變成這起嚴重的疏失。

邱姓男子23日不慎在家中墜樓、送到新竹南門醫院被判定腦死，24日家屬同意捐贈器官，成大醫院也接獲台大醫院通知，24日傍晚台大器官移植小組進開刀房摘除器官，摘下的心肺腎等器官，火速移植給台大和成大醫院5名患者，但25日，台大醫院發現檢驗結果書面報告為陽性，緊急通知成大。

現行愛滋病非屬重大傷病加上保護感染者，因此不會特別註記在健保卡上，愛滋感染者若因愛滋病到醫院就醫時，需另外出示全國醫療卡。因此當意外墜樓的邱姓男子被送到醫院急救、判定腦死時，從健保卡無從得知他是否有愛滋病。而邱姓男子家屬沒有聯想到他是同志，屬於愛滋病高危險群，錯失第一道防線。

另外，目前醫院沒有向衛生主管機關查詢列管愛滋病患的程序，而是由醫院自行檢驗。愛滋感染者是在新竹南門醫院捐贈器官，血液檢體送到台大醫院檢驗，台大協調師出差到新竹，和台大醫院檢驗部電話聯繫，不知是檢驗師口誤，還是協調師聽錯，誤將reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性），發生嚴重錯失。檢驗書面報告正確，只是移植團隊在摘取器官進行移植時，沒有依規再次檢視，又錯失最後防線。

露德協會秘書長徐森杰也擔心，大眾會把這件事歸咎於應揭露愛滋感染者的身分；但他認為，愛滋感染比照B、C肝、梅毒等其他傳染病，癥結在於醫院應該把捐贈者都當成感染者，作好防護，就不會錯誤。