愛滋器捐風暴／醫療流程 別再陽奉陰違【2011/08/29 聯合報】

王任賢／中華民國防疫學會理事長（台中市）

台大醫院執行器官移植時，由於沒有查看篩檢報告，造成五名接受器官的病患有受愛滋感染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑，其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。

這個事件雖然發生在台大醫院，但不能把錯全怪到台大醫院，因為這是台灣人的毛病，只要是台灣的醫院，這個案子擺在任何一家都會發生的，只是形式可能有所不同。其實台北榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件，三者的根源都是一樣的。

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流程，這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的，只要照著走肯定沒事，要不然移植過這麼多的案例早就該出事了，所以法規面完全沒問題。

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

所以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢，而且要確認無虞後才能執行移植。問題就出在這簡單的規範，要如何才能到位，這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師書面確認無誤、移植前醫師也一定要看到書面報告，因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有，但都自動改成口頭，如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調師突然耳背、再加上醫師不查，大禍於焉造成。

台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須想出一套辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來是偵測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？